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STJ limita coparticipação do plano ao valor da mensalidade

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) limitou a coparticipação cobrada pelo plano de saúde a cada mês ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário. Na decisão, os ministros também determinaram que o valor cobrado por procedimento não pode exceder o percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

A decisão foi proferida pela 3ª Turma do STJ, que reconheceu a abusividade na cobrança da coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit de um menor de idade com paralisia cerebral, epilepsia, hidrocefalia e cisto cerebral. O beneficiário recorreu à Justiça contra o plano de saúde após a cobrança excessiva de coparticipação. Em primeira instância, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ/MT) deu parecer favorável ao paciente, mas, após recurso especial da operadora, o processo foi parar no STJ.

Os ministros destacaram que não há ilegalidade na cobrança da coparticipação, desde que haja expressa previsão em contrato e que os valores cobrados do beneficiário não sejam superiores ao valor da mensalidade. Mas, conforme o TJ/MT, no caso em questão, a cobrança a título de coparticipação excedia em muito o valor da mensalidade paga pelo beneficiário. 

Limite na cobrança da coparticipação do plano de saúde

De acordo com a relatora do caso no STJ, a ministra Nancy Andrighi, é necessário “proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, a partir do estabelecimento de limites objetivos para evitar que o pagamento a título de coparticipação/franquia se torne empecilho ao pleno uso do serviço contratado, desvirtuando a finalidade do fator moderador, ou que se torne excessivamente oneroso, a ponto de comprometer a subsistência e, por conseguinte, a própria permanência do titular no plano de saúde”.

A ministra citou a Resolução Normativa 433/2018 da Agência Nacional de Saúde que, embora suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela ANS, revelava justamente a necessidade do limite à exposição financeira do usuário. A norma estabelecia, entre outras coisas, que a cobrança da coparticipação a cada mês não poderia exceder o valor da mensalidade.

O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, ressalta que a decisão do STJ lembra que, apesar de estar revogada, a RN 433 tinha benefícios para o consumidor que não podem ser esquecidos. “Até porque, agora, as operadoras de saúde estão cobrando o teto do que a regra previa, sem que o consumidor tenha igual benefício”.

A ministra Nancy Andrighi também amparou a decisão no artigo 19, II, “b”, da Resolução Normativa 465/2022 da ANS, para limitar a cobrança da coparticipação “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. Os ministros da 3ª Turma do STJ seguiram o voto da relatora, tornando a decisão de limitar a cobrança da coparticipação do plano de saúde unânime.

Impacto para pacientes em tratamento

O advogado Elton Fernandes destaca que, atualmente, a maior parte dos contratos de planos de saúde são vendidos com coparticipação. E isto onera, principalmente, pacientes em tratamentos prolongados, como do câncer, de doenças autoimunes ou de autismo, por exemplo. “O que acontece, por exemplo, com quem está em uma situação muito delicada de saúde e precisa fazer a utilização mais constante do plano de saúde é que, além de pagar o valor da mensalidade, tem que pagar um valor muito alto de coparticipação. Às vezes, a coparticipação chega a quatro vezes o valor da mensalidade da pessoa. Ou seja, quintuplica no mês aquilo que teria que pagar ao plano de saúde”, relata.

Nesse sentido, o especialista explica que a decisão do STJ poderá ter um impacto positivo para estes consumidores, já que possibilitará o questionamento na Justiça quanto à limitação da cobrança. “Embora a decisão não se estenda a todos, automaticamente, o julgado do STJ abre uma imensa possibilidade de questionamento dessas cláusulas, a fim de que os consumidores tenham limitado o valor máximo que vão gastar a título de coparticipação do plano de saúde”, completa o advogado.

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